Imunodeficiente primare

Ce sunt imunodeficientele primare?

Imunodeficientele primare (IDP) reprezinta tulburari ereditare ale raspunsului imun cantitativ sau calitativ, care implica defecte la orice nivel al sistemului de aparare al organismului (limfocite B si T, monocit-macrofag, granulocite, macrofage, celule dendritice, celule NK, imunoglobuline, sistemul complementului),  ceea ce duce la cresterea incidentei bolilor infectioase (bacteriene, virale, fungice sau parazitare), autoimune, neoplazice si alergice. Acest fapt duce la cresterea morbiditatii si mortalitatii populatiei pediatrice in absenta unui diagnostic si tratament specific precoce.

Desi au fost considerate initial afectiuni rare, numarul acestora se mareste in mod continuu, depasind 200 de afectiuni.

Cele mai frecventete IDP sunt: Deficitul selectiv de IgA, Agamaglobulinemia X-linkata (Boala Bruton), Imunodeficienta combinata (CID), Imunodeficienta comuna variabila (CVID), Imunodeficienta combinata severa (SCID), Sindromul ataxia-telagiectazie, Neutropenia congenitala/ciclica,  Deficitul specific de IgG (Deficienta anticorpica specifica), Sindrom DiGeorge, Sindromul de HiperIgE, Sindromul Wiskott-Aldrich (XLT/WAS).

Etiologie

IDP au drept cauza defectele genetice, aceste putand fi mostenite sau prin mutatii de „novo”, aparand pentru prima data in familiile respective.

Diagnostic clinic

Boliile imunodeficitare sunt caracterizate prin infectii recurente, severe cu germeni oportunisti. Deseori infectiile sunt severe, debutand de la varste foarte mici si pot duce la decesul pacientului, in ciuda folosirii antibioticelor intravenoase, in doze adecvate si pe termen indelungat.

S-a demonstrat1 ca pacientii spitalizati frecvent pentru infectii, aproximativ 30 % dintre pacienti aveau imunodeficiente primare, majoritatea deficite anticorpice.

In urmatorul tabel sunt redate cele mai frecvente cele 10 semne care pot indica o imunodeficienta primara²

Diagnostic imunologic

In funcție de tipul IDP, analizele de laborator pot indica: limfopenie, neutropenie, eozinofilie sau trombocitopenie (la nivelul hemogramei), subclase limfocitare cu numar/functie scazuta (flowcitometrie), scaderea IgA/IgG/IgM sau IgE (în imunograma), acid uric scăzut, culturi pozitive pentru bacterii sau fungi, test PCR pozitiv pentru virusuri (enterovirus, adenovirus, EBV, CMV), test nitroblutetrazolium sau dihidrorodamină cu valori scăzute, titru scăzut de anticorpi antitetanici, antipneumococici etc.

Investigatiile imagistice pot arata: absenta/hipoplazia timusului,  bronsiectazii neexplicabile,  boli pulmonare obstructive greu de tratat, diverse tumori.

Diagnostic genetic

Testul genetic este obligatoriu în diagnosticarea IDP, putand identifica  mutatii la nivelul cromozomului X (Agamaglobulinemia X-linkata), mutatii la nivelul GFI1 (neutropenia congenitala severa),  anomalii ale cromozomului 18, 22 (Deficit selectiv de IgA), defecte la nivelul genei ATM, 11q22-23 (sindromul ataxie-telangiectazie),  defecte Xp11.22-23 (Sindromul Wiskott-Aldrich), defecte  22q11.2 (Sindrom di George) etc.

Diagnosticul diferential

Diagnosticul diferential se face cu imunodeficientele secundare (infectia HIV, post terapia cu penicilamina, saruri de aur, fenitoina, carbamazepina, acid valproic, sulfasalazina, hidroxiclorochina si antiinflamatorii steroidiene si nonsteroidiene), boli neurologice (ataxie, atrofii spinocerebeloase, tumori neurologice), afectiuni hematologice (limfoame), afectiuni alergice sau autoimune (lupus) etc.

Complicatii ale imunodeficientei primare

IDP pot cauza complicatii neurologice (ataxie, meningita, encefalita), pulmonare (bronsiectazie, hipertensiune pulmonara, granulomatoza), boli alergice/autoimnune, boli maligne (leucemii, limfoame) etc.

Tratamentul Imunodeficientelor primare

Tratamentul Imunodeficientelor primare presupune in special tratamentul complicatiilor acestora, de cele mai multe ori infectioase, si mai putin tratamentul etiologic, care, inca, nu este posibil. Reducerea afectiunilor infectioase se face atat prin reducerea expunerii la agentii infectiosi, cat si folosirea precoce, prelungita, bine tintita si uneori agresiva a antibioticelor, antiviralelor si antifungicelor. Tratamentul fiziopatologic presupune folosirea imunoglobinoterapiei de inlocuire. In tabelul de mai jos sunt sintetizate regulile de baza ale terapiilor.

• Deficite imunoglobulinice

1. Terapia infectiilor cu doze adecvate de medicamente
2. Substitutia imunoglobulinica intravenoasa/subcutanata
3. Profilaxie antibiotica
4. Terapia suportiva: suport cardio-pulmonar, hidratarea si suport nutritiv po/iv

• Imunodeficiente combinate T si B

1. Nu vacinuri vii atenuate
2. Profilaxie antibiotica
3. Substitutia imunoglobulinica intravenoasa
4. Terapia suportiva
5. IFN-γ
6. Transplant de celule stem
7. Terapia citokinica (in special IL 2)
8. Terapia genetica

• Deficite fagocitice

1. Terapia cu factorul de stimulare a coloniilor granulocitare (G-CSF)
2. IFN-γ
3. Profilaxie antibiotica (vezi mai sus)
4. Transplant de celule stem

Indicatiile substitutiei imunoglobulinice intravenoase/subcutanate în IDP sunt cuprinse în tabelul de mai jos.

• Deficite imunoglobulinice

1. Agamaglobulinemia cu absenta celulor B
2. Deficiente cu recombinarea „switch-ului” claselor imunoglobulinice (prin defecte ale limfocitelor B)
3. Imunodeficienta comuna variabila

• Imunodeficiente combinate T si B

1. Imunodefiente combinate severe
2. Deficiente cu recombinarea „switch-ului” claselor imunoglobulinice

• Alte imunodefiente

1. Sindromul Wiskot-Aldrich
2. Ataxia telangiectazia
3. Sindromul Di George

Urmarirea IDP

 În IDP caracterizate prin deficite de anticorpi este importanta urmarirea nivelurilor serice de IgG la cel puțin 3 luni, iar bianual trebuie efectuata o evaluare completă (examen clinic complet, teste de laborator (imunograma, funcție renala/hepatica), imagistica pulmonara/sinusala, probe functionale respiratorii etc.)

BIBLIOGRAFIE

1. Cunnigham-Rundles C., Sidi P., Estrella L., Doucette J., Identifying undiagnosed primary immunodeficiency disease in minority subjects by using computer sorting of diagnosis codes. J. Allergy Clin. Immunol. 113:747-755, 2004

2. Jeff rey Modell Foundati on și American Red Cros